SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama :………………………………………………………
Tempat/ Tanggal
lahir :………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Dengan ini
menyatakan bahwa kavling siap bangun (ksb) sesuai data sebagai berikut:
No. Surat
Kavling : ………………………………………………………
No. Kavling : ………………………………………………………
Blok : ………………………………………………………
Lokasi : ………………………………………………………
Ukuran : ………………………………………………………
Keberadaan ksb
sejak tanggal…………..Bulan…………….Tahun…………………….Kavling tersebut saat ini
benar-benar milik saya dan sudah saya bangun serta telah saya tempati adapun
ksb tersebut saya dapatkan melalui pemindahan …………………………………………………………… denga
nomor pendataan……………………………………………………………….Hibah/ membeli/ dari:
Nama : ………………………………………………………
Tempat/ Tanggal
lahir : ………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Saya bersedia
membayar uang wajib tahunan otorita batam/ BP Batam dengan tarip normal sesuai
ketentuan yang berlaku di otorita Batam.
Apabila
dikemudian hari ada pihak lain yang mempermasalahkan kavling siap bangun (ksb)
yang saya miliki, bangun, serta yang saya tempati tersebut diatas, maka saya
bertanggung jawab baik secara materi, moril, hukum terhadap pihak lain yang
mempermasalahkan dan yang di rugikan.
Demkian surat
pernyataan ini saya buat dengan pikiran sehat, tampa ada unsur paksaan dari
siapapun juga dan dapat dipergunakan sebagai mestinya.
Batam,……………………
Mengetahui , Yang
menyatakan,
RT
…………………… ……………………
0 komentar